Мишель Фуко Michel Foucault в предисловии к своей книге NAISSANCE DE LA CLINIQUE, Рождение клиники, писал: "Эта книга написана не в пользу одной медицины против другой, тем более не против медицины и за отказ от нее. Речь идет об исследовании, пытающемся вычленить из дискурса исторические условия". Рождение клинициста, - эссе, написанное не в пользу израильской клинической ординатуры против российской клинической ординатуры, и тем более не против клинической психологии и за отказ от неё. Это попытка описать время, которому я была свидетелем.
Сталинград
Место рождения моих родителей- город Красноармейск под Сталинградом, а моё место рождения - Красноармейский район миллионного города-героя Волгограда. Где это находится, моментально представляет себе любой советский человек, вид "Первый шлюз Волго-Донского канала" был растиражирован на марках и открытках.
В окрестностях первого шлюза Волго-Донского судоходного канала, где раньше стояли частные дома и жили мои дедушки и бабушки, перебравшиеся из окрестных астраханских сёл в город ещё до войны, прошло детство моих родителей, мой первый год жизни и все мои летние каникулы в детстве и юности.
Рядом - калмыцкие степи и сильный горячий ветер с запахом полыни, с одной стороны,
,
и Волга - с другой. Объяснить, что такое Волга, я не могу, лучше покажу Красноармейск, вид сверху:
Видите в нижней правой части фотографии зелёные лужайки? Раньше вместо них была улица Парковая, где жили мамины родители. А это фото из окна квартиры папиной мамы на проспекте Героев Сталинграда, вид на мост через канал, и, если присмотреться, видна баржа, проходящая по каналу:
Любимый с детства вид с моста на реку:
И ни одной пальмы.
Нахичеванский переулок, 29
Место рождения меня как клинициста - город Ростов-на-Дону, кафедра психиатрии ростовского мединститута. Клиника неврозов Ростовского государственного мединститута была базой, где студентам факультета психологии Ростовского государственного университета читали клинические дисциплины: нейропсихологию, психиатрию, сексологию, сексопатологию и психологию девиантного поведения. Кто читал, моментально представляет себе любой постсоветский человек, имена сотрудников кафедры Михаила Ефимовича Литвака и покойного ныне Александра Олимпиевича Бухановского известны далеко за пределами города, в котором практиковали.
Вид Нахичеванского переулка в городе Ростове-на-Дону, где располагались корпуса мединститута:
Фото взято из репортажа о прогулке по Ростову http://pavel-petukhov.livejournal.com/448484.html
Вид на город в наши дни с высоты птичьего полёта:
Фото взято из репортажа о поездке в Ростов http://ru-travel.livejournal.com/21028933.html
Миллионный Ростов-на-Дону - южный город на реке, окружённый донской степью и казачьими станицами. Спутниковый снимок донского края, вид из космоса:
В станице Нижнечирской, - над нею сейчас Цимлянское водохранилище, - жили мои прадеды-староверы.
Донская степь весной, когда цветут тюльпаны:
Фото со страницы http://rusmystery.ru/manych-gudilo/
Табун донских коней в степи:
Фото с сайта http://konevodstvo.su/books/item/f00/s00/z0000000/st006.shtml
Мои дети учатся в школе на иврите, по географическим картам, где донская земля обозначена как крайний север Средиземноморья:
Раки в Израиле запрещены в пищу, как некошерные, да и ловить их тут негде.
Израиль
Иерусалим в середине девятнадцатого века был зарисован шотландским художником с фотографической точностью:
Иерусалим, фото наших дней:
Цвет неба передан художником верно, так выглядит небосклон в хамсин, - суховей из пустыни на Аравийском полуострове или суховей из пустыни Сахара в Африке, который прокатывается над страной и высыпается песком на балконы, на крыши и в море.
Вид хамсина с высоты птичьего полёта:
Жара стоит пять дней, поэтому "хамса", "пять" и называется "хамсин".
Так выглядит иерусалимское небо в хамсин, фото наших дней:
Фото со страницы http://giglo-fava.dreamwidth.org/347548.html
Зато здесь есть оливковые рощи.
Год на стажировке в Хадассе, 1999-2000
Больница Хадасса - одна из крупнейших в Израиле, состоит из двух кампусов: один на горе Скопус в Восточном Иерусалиме, другой в Западном, в предместье Хадасса-Эйн-Карем.
Медицинский центр с момента своего основания используется как клиническая база медицинского факультета Еврейского университета. Витражи синагоги в больнице созданы Марком Шагалом:
Знающие люди подсказали мне в первые месяцы пребывания в новой стране, что наиболее респектабельной является стезя клинического психолога, а лучшими больницами для прохождения клинической ординатуры - Хадасса, Ихилов или Тель-ха-Шомер.
После того, как местный Минпрос признал объём университетского образования по специальности "психология" в университете соответствующим степеням MA (диплом РГУ) и PhD (диплом ВАК по специальности 19.00.05 социальная психология), Совет психологов при местном Минздраве на основании полученного образования внёс моё имя в официальный реестр психологов и, взяв пошлину, выдал на гербовой бумаге лицензию на право заниматься психологией.
С лёгким сердцем я позвонила главному психологу Хадассы (это официальная должность, есть и главный врач, и главная медсестра) и назначила интервью, где заявила о своём желании встать на тернистый путь клинициста и подкрепила свои заявления дипломом Ассистента психодрамы, полученным в Институте Морено в Германии и рекомендательным письмом Греты Лёйтц. После беседы на иврите с Эйтаном Бахаром, - сейчас он профессор Эйтан Бахар, меня пригласила на интервью Хани Дичер, нью-йоркский психоаналитик, которая работала в Хадассе и де-факто решала, кого взять, а кого не взять на стажировку. Она поинтересовалась, знаю ли я английский, и я с самонадеянностью, достойной лучшего применения, ответила "Да". Меня определили на работу на полставки в отделение детской психиатрии, работающее с расстройствами пищевого поведения, и поликлинику в Хадассе Хар-а-Цофим. Вот тут я работала: занималась психодиагностикой и психотерапией и обсуждала свою работу с супервизорами.
Больничный мир был мне хорошо известен на практике, - я писала диплом по детям, госпитализированным в хирургическом, онкологическом отделении и проходящим реабилитацию в Доме здоровья, и замужем тогда была за врачом-хирургом, иерархия врачей, медсестёр и вспомогательного персонала, рутина обхода отделения и назначений была мне знакома ещё с России. В своих знаниях психиатрии я была уверена, в диагностической цепкости мышления и способности сопоставлять разрозненные факты и соединять их в одно целое чёткой клинической картины, тоже. Иврит я выучила с репетитором за год до переезда. Оказавшись на месте, на языковых курсах вместо первого уровня, как все, за то же самое время прошла второй, третий, четвёртый и пятый уровни. Я оказалась абсолютно не готова к тому, что профессиональный психологический мир здесь строится по правилам средневекового цеха.
Зато я выучила Rorschach - тест Роршаха.
Время среди профессионалов-клиницистов, которые проводят все обсуждения на родном американском английском, и супервизоров, которые при любой возможности быстро переходят с иврита на знакомый им с детства язык, я вспоминаю с признательностью за коллегиальные отношения. Это были замечательные люди тридцати-сорока лет, влюблённые в свою работу и окончившие лучшие американские университеты. Все они были религиозными сионистами по убеждениям и жили в поселениях.
Стажировка научила меня двум вещам: рутине Journal Club, - это обязанность всех лечащих специалистов читать научную периодику по своей специальности, раз в неделю отведён час на то, чтобы делать доклады коллегам, кто о чём прочёл и что по поводу прочитанного думает, и работе в многопрофильной бригаде специалистов, - в штате отделения были врачи-психиатры, клинические психологи, арт-терапевты, терапевты движением, библиотерапевты, и вожатые для пациентов, социальные работники и студенты разных специальностей на практике.
Успешно завершив стажировку, я ушла в первый декретный отпуск, а спустя год подала документы на конкурс в клиническую ординатуру в Тель-ха-Шомер, - и выиграла его. Это был мой третий год в Израиле.
Клиническая ординатура в Тель-ха-Шомер, дневной стационар 2001-2002
У каждой больницы есть своя репутация. "Хадасса" это Торгсин, "Тель-ха-Шомер" это обком КПСС. "Хадасса" - частная больница, созданная на средства Американской женской сионистской организации во времена Британского мандата в Палестине (1912 г.), "Тель-ха-Шомер" - государственная больница, созданная в год основания Государства Израиль (1948 г.) и выполняющая роль кузницы номенклатурных кадров. В "Хадассе" я освоила свободный профессиональный английский, в "Тель-ха-Шомер" - свободный профессиональный иврит.
По территории медицинского центра "Тель-ха-Шомер" ходят маршруты городских и междугородних автобусов, внутри территории от ворот до ворот автобус делает семь остановок.
Паркинг для автомобилей сотрудников - это восмиуровневое здание, в переходе между корпусами расположен двухуровневый торговый центр. Паркинг утром:
Дорога к нему в конце рабочего дня:
Клиническая ординатура устроена как работа на полставки в течение четырёх лет. Из двадцати часов в неделю двенадцать ты тестируешь, пишешь отчёты, терапевтируешь и пишешь истории болезни, два часа присутствуешь на планёрках, совещаниях и обходе, а шесть часов - обсуждаешь с супервизорами профессиональные темы. Личные темы обсуждать можно в своей терапии, которая никак не связана с местом работы.
Супервизоров четыре человека, два по психодиагностике (индивидуальная час и групповая супервизия, три человека в группе, полтора часа) и два по психотерапии (индивидуальная час и групповая супервизия, три человека в группе, полтора часа) и ещё один час еженедельно - Journal Club, который ведёт кто-то из супервизоров для всех ординаторов всех отделений.
Ординатор имеет статус государственного служащего на годичном контракте. В конце года супервизоры пишут отчёты о твоей работе (некоторые предоставляют копии для тебя, некоторые нет). Если все четыре положительные - тебе предлагают контракт на следующий год. Если один отрицательный отзыв, а три положительных - аналогично. Если голоса разделились либо больше двух отрицательных, - больница с тобой расстаётся.
У меня было четыре разных супервизора за время стажировки и шестнадцать разных супервизоров за время ординатуры, и многим из них я выразила благодарность в первых строках своей книги "Посттравма: диагностика и терапия". Психодиагностика нравилась мне больше психотерапии, осваивать психоаналитическую терапию по канону полувековой давности, после активного директорства в психодраматическом сеттинге, было нудно.
В дневном стационаре я научилась у коллег милье-терапии, а у заведующей отделением - грамотному управлению человеческими ресурсами.
Отработав год, я ушла во второй декретный отпуск. А поскольку официальный дородовой и последородовой отпуск в Израиле всего 82 дня, то взяла полугодовой отпуск за свой счёт, чтобы подольше быть с ребёнком. По возвращении меня определили на свободную ординаторскую ставку в открытое отделение для взрослых "гимель".
Клиническая ординатура в Тель-ха-Шомер, открытое отделение 2002-2004
В дневном стационаре пациенты приезжали из дома в больницу утром, занимались в разных группах или индивидуально до обеда, а потом уезжали домой. Они находились "сезонами" по два-четыре месяца, потом состав обновлялся. Милье - это терапевтическая среда. В дневном стационаре раз в неделю проходило совместное собрание всех пациентов и всех сотрудников, на котором обсуждались текущие вопросы. Собственно, формат ру_психолог и процессинг это перенесение в виртуальную среду принципов такой работы.
В открытом отделении "гимель" пациенты обоего пола могли уезжать домой на выходные, а все дни недели находились в палатах. Основная масса госпитализаций в такой стационар это три дня наблюдения, - если у дежурного психиатра в приёмном покое или у врачей других отделений возникли вопросы относительно психиатрического статуса пациента или краткосрочные госпитализации на десять дней - две недели. Кроме третьего (гимель) были ещё и первое (алеф) и второе (бет) отделения, женское и мужское, оба закрытые, то есть родственники могли приходить навещать пациентов в больнице, и только. Больничный холл реабилитационного центра выглядит как гостиничный вестибюль:
В психиатрии чуть иначе, потому что она одноэтажная, но интерьер похож и кресла такие же, как и в отеле Hilton, - благодаря пожертвованиям в фонд больницы от частных лиц.
В отделении "гимель" в компьютерах не закрывалось окно с PubMed, - отделение участвовало в самых разных научных исследованиях, и соперничество, кто первым выполнит объём и опубликует результаты в научной периодике, я наблюдала первый раз в жизни.
Например, статья Брурии Бен-Зеэв, невролога из Тель-ха-Шомер, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20491871 описывает 97 обследованных пациентов и корреляции. Чтобы собрать такой материал, нужны несколько месяцев, и только, - потому что госпиталь пропускает через себя огромные объёмы пациентов. Интересующимся порекомендую набрать в поисковой строке ключевые слова Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Israel на PubMed, чтобы почитать о новейших достижениях израильской медицины.
Работа в отделении научила меня двум вещам: ответственному кейс-менеджменту и тому, как работают неформальные отношения в частной практике за стенами госпиталя.
Клиническая ординатура в Тель-ха-Шомер, поликлиника 2004-2005
Ординатура это четыре года работы в государственной больнице за скромное вознаграждение, но это и возможность видеть десятки пациентов и обсуждать истории болезни с опытными клиницистами каждый рабочий день. После двух лет ординатуры официально можно вести собственную частную практику, я открыла её в Модиине 21 июля 2003 года и веду по сей день.
В 2003-2006 годах я вела обучающую программу по Роршах-тесту для психологов, летала два раза в год в Ростов-на-Дону, подробнее об этой работе здесь http://olga.co.il/lyudi/rorschach-training-group.html.
В 2004-м я рассталась с мужем, в 2005 году поменяла фамилию в израильских документах.
Ольга Бермант-Полякова, психолог, психотерапевт
Государственная поликлиника во взрослом отделении психиатрии (амбулаторное отделение) предоставляет населению возможность получать групповую и индивидуальную терапию в течение года, по символической цене, - за это пациент соглашается на того врача и психолога, которого ему назначат в регистратуре, и даёт согласие на то, что его данные будут использованы в научных исследованиях.
В нашей поликлинике трудились пять психиатров и двадцать психотерапевтов, и по сравнению с отделением, где каждые две недели выписка и нужно готовить документы, работа была расслабленная. В кабинете у меня появился свой электрический чайник, вазочка с конфетами, коллеги заглядывали посидеть-пообщаться, если кто-то из амбулаторных пациентов не приходил в назначенный час. Я в "пустые" часы ходила в библиотеку в соседнем здании и читала, читала, читала - каких только монографий и журналов по специальности там не было! По итогам этой работы я написала книгу "Посттравма: диагностика и терапия", о которой подробнее рассказано здесь http://olga.co.il/knigi/posttravma-diagnostika-i-terapiya.html
Год ординатуры в поликлинике научил меня двум вещам: аргументировать свою позицию и доверять своей интуиции.
В клинических дисциплинах так: твои пациенты или выздоравливают, или не выздоравливают, третьего не дано. Пять психиатров имели возможность выбирать, к кому из двадцати психологов, проводящих курсы психотерапевтического лечения, направлять. Мои выздоравливали, - поэтому моя нагрузка вместо 10-12 пациентов в неделю быстро дошла до 19 пациентов и двух групп, я вела "Многоликую депрессию" вместе с ко-терапевтом, студенткой на практике, и была ко-терапевтом в психодраматической группе, которую вёл врач-психиатр Гай Ор для военнослужащих с ПТСР.
Из десятков психологов-клиницистов все пять лет моего обучения в лучших госпиталях Израиля на стажировке и в ординатуре русскоговорящей была я одна.
Десять лет спустя
Генеральный директор Тель-ха-Шомер профессор кардиологии Зеэв Ротштейн продолжает руководить медицинским центром.
Директор медицинского центра Шиба в холле у регистратуры.
Израильская медицина продолжает занимать лидирующие позиции.
Заведующая отделением детской и подростковой психиатрии в медицинском центре Хадасса д-р Эсти Вистов Галили продолжает трудиться на своём посту и в частной практике. В 2012 году она возглавила Израильское общество детской и подростковой психиатрии. Её доклад о принудительном лечении детей на конференции по соответствующей теме есть здесь https://www.youtube.com/watch?v=82yZt9-8YIo
Заведующая дневным стационаром во взрослой психиатрии в медицинском центре Тель-ха-Шомер д-р Орна Т. Дольберг, возглавлявшая его в 1996-2002 годах, ушла работать в фармацевтическую отрасль в 2003-м. Она работала медицинским директором Люндбек http://www.lundbeck.com/ru в Израиле, а с 2006 года возглавляет направление лекарств для эмоциональных и тревожных расстройств на ведущем национальном фармацевтическом предприятии http://www.teva.ru/ Тева Фармацевтикал Индастриз Лтд.
Заведующий открытым психиатрическим отделением для взрослых "Гимель" профессор Леон Гринхауз, о частной практике которого можно узнать на его сайте http://www.grunhaus.co.il/, теперь заведует всеми психиатрическими больницами Иерусалимского округа, поскольку перешёл на работу в Минздрав.
Заведующий поликлиникой для взрослых при отделении психиатрии профессор Марк Вайзер продолжает трудиться на своём посту и в частной практике. Он опубликовал научное исследование, где проанализированы данные по 450,000 молодых людей в возрасте 16-17 лет, в авторитетном оксфордском журнале Schizofrenia Bulletin, о его научных результатах написала национальная пресса http://www.jpost.com/Health-and-Science/TAU-Schizophrenia-family-history-may-lead-to-autism
Больница "Хадасса" открыла официальный сайт в интернете http://www.hadassah.org.il/ и страницу в Википедии.
Весь 2014-й год больницу сотрясали забастовки медицинского персонала, - крупнейший частный госпиталь разорился вследствие неэффективного управления, дефицит бюджета больницы 350 млн шекелей (100 млн долларов), http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-4488375,00.html
Больница "Тель-ха-Шомер имени Хаима Шиба" открыла официальный сайт в интернете http://www.sheba.co.il/ и страницу в Википедии.
Отделение психиатрии имеет свой отдельный сайт, на иврите, английском и русском языках http://rehabilitation.sheba.co.il/Psychiatric_Division/Psychiatry_Clinics/.
Cовокупный дефицит бюджета государственных больниц составляет на сегодняшний день 1,5 млрд шекелей http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-4601251,00.html.
Минздрав продолжает предлагать проекты медицинской реформы.